Jutaan peserta BPJS Kesehatan mungkin belum tahu persis batas perlindungan yang mereka bayar setiap bulan. Bukan soal kecil, karena salah langkah dalam prosedur bisa berujung tagihan yang harus ditanggung sendiri.
Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 28 Tahun 2014, ada 144 jenis penyakit yang wajib dituntaskan di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) seperti puskesmas dan klinik mitra. Kebijakan ini diperkuat lewat Kepmenkes Nomor HK.01.07/MENKES/1186/2022, dengan tujuan yang cukup jelas: mengurangi penumpukan pasien di rumah sakit besar sekaligus menekan biaya sistem kesehatan nasional.
Cakupannya terbilang luas. Dari kejang demam, migrain, vertigo, hingga insomnia di kelompok saraf. Dari asma bronkial, pneumonia, bronkitis akut, sampai tuberkulosis paru tanpa komplikasi di sistem pernapasan. Penyakit metabolik seperti diabetes tipe 1 dan 2, dislipidemia, obesitas, dan hiperurisemia juga masuk. Belum lagi kondisi kulit, infeksi parasit, gangguan pencernaan, hingga kasus kebidanan dasar seperti kehamilan normal dan mastitis.
Angka 144 itu bukan sekadar daftar administratif. Ini arsitektur kebijakan yang memaksa faskes primer naik kelas, dan secara teori membuat rumah sakit bisa fokus ke kasus yang benar-benar butuh spesialis. Cukup ambisius, kalau implementasinya konsisten.
Soal operasi, ceritanya beda. Berdasarkan pedoman JKN yang berlaku, ada 19 jenis operasi yang dijamin BPJS Kesehatan selama memenuhi indikasi medis, mulai dari operasi jantung, caesar, hingga pengangkatan kista. Bukan daftar yang sempit.
Tapi per Juni 2026, lima kategori operasi secara tegas tidak masuk cakupan. Pertama, operasi akibat kecelakaan yang penjaminannya sudah menjadi tanggung jawab pihak lain, misalnya Jasa Raharja. Kedua, operasi kosmetik atau estetika tanpa indikasi medis, termasuk prosedur yang dilakukan murni atas keinginan pribadi. Ketiga, operasi yang diperlukan karena peserta sengaja melukai diri sendiri. Keempat, operasi di rumah sakit luar negeri, karena BPJS hanya berlaku di fasilitas mitra dalam negeri. Kelima, dan ini agaknya paling sering jadi masalah di lapangan, operasi yang dilakukan tanpa mengikuti prosedur JKN yang benar.
Poin terakhir patut dicermati lebih serius. Banyak klaim gagal bukan karena jenis operasinya tidak ditanggung. Gagal karena alurnya dilewati: pemeriksaan di FKTP dilewat, surat rujukan tidak ada, dokumen di rumah sakit tujuan tidak lengkap. Satu celah kecil, biaya balik ke kantong sendiri. Masif dampaknya.
Pertanyaannya, berapa banyak peserta yang benar-benar paham alur ini sebelum mereka butuh?
Intinya sederhana: BPJS bukan tanpa batas, tapi cakupannya cukup substansial bagi yang tahu cara pakainya. Pastikan kartu aktif, ikuti alur rujukan, dan jangan berharap operasi hidung mancung ditanggung negara.